[업무문서] 산재insurance휴업급여청구서
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작성일 22-09-17 12:58
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년 월 일
사업의 명칭 ☎
소 재 지
사 업 주 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다. (앞 면)
(210mm?97mm, 신문용지 54g/㎡)
(휴업급여청구서 뒷면)
※ 란의 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상保險
휴 업 급 여 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재保險성립번호
②청구구분
□최초분 □제 회분 □최종회분
피 재 근로자 (청구인)
③성 명
④ 주민등록번호
⑤직종
⑥주 소
□□□-□□□
☎
⑦재해발생일
년 월 일
⑧平均(평균)임금
원 전 (산정내역 뒷면)
청구내용
⑨요양으로 미취업한 기간
. . . ~ . . .( )일간
⑪청구액산출내역
(⑧×⑨×70/100)
⑩휴 업 급 여 청 구 기 간
. . . ~ . . .( )일간
⑫청 구 액
⑬수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 : )
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상保險법 제48조)
⑭수령일자
⑮수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
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서식/기타
[업무문서] 산재insurance휴업급여청구서
설명
〔별지 제32호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
년 월 일
청 구 인 (서명 또는 날인)
(☎ )
공인노무사 (서명 또는 날인)
의료기관확인
요양기간
. . . ~ . . .( )일간 [입원( 일) 통원( 일)]
상병경과
…(drop)
순서
[업무문서] 산재insurance휴업급여청구서
다.
〔별지 제32호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
